Olayın sebeplerinin araştırılması, alınması gereken önlemler ve olayın oluşumunda sorumlulukların belirlenmesi amacıyla 4 uzmandan oluşan heyet tarafından hazırlanan 61 sayfalık bilirkişi raporu, Hendek Cumhuriyet Başsavcılığı’na gönderildi.
Raporun sonuç kısmında, "Mevcut Patlamadan Korunma Dokümanı (PKD) Eksiklikleri", "Toz Birikimi ve Yönetim Eksiklikleri", "Risk Analizi ve Teknik Önlemlerde Yetersizlik", "Elektrik Sistemlerindeki Riskler", "İş Sağlığı ve Güvenliği Kültürü Eksikliği", "Çalışan Eğitimi ve Bilinçlendirme Eksiklikleri" başlıkları yer aldı.
Hazırlanan PKD'nin ilgili mevzuat ve standartlara uygun düzenlenmediği, büyük oranda kitabi bilgilerden oluştuğu ve sahadaki riskleri yeterince dikkate alacak derinlikte analiz içermediği belirtilen raporda, özellikle toz ölçüm yöntemi, kullanılan cihazlar, kalibrasyon detayları ve literatür bilgilerinin dokümanda yer almadığından belgelerin güvenilirliğinin zedelendiği kaydedildi.
Raporda, fabrika genelindeki incelemelerde üretim alanlarında ve özellikle değirmen bölgesinde ciddi miktarda toz birikimi olduğunun tespit edildiği anlatılarak, "Elektrik panoları gibi kritik noktalarda toz birikimi, yangın ve patlama riskini artırmıştır. Temizlik faaliyetlerinin patlama için gerekli konsantrasyon oluşumuna engel olmayacak kadar uzun periyotlarda (6 ay) planlanması ve etkin temizlik yapılmamış olmasının, patlama/yangın tehlikesi oluşumuna zemin hazırladığı belirlenmiştir." ifadesi kullanıldı.
Uygun ekipman seçimine özen gösterilmediği tespit edildi
Mevcut risk analizinin, tesis büyüklüğünü ve tüm potansiyel tehlikeleri kapsayacak yeterlilikte olmadığının anlaşıldığı aktarılan raporda, şu bilgilere yer verildi:
"Özellikle toz patlaması riski yalnızca yüzeysel olarak değerlendirilmiş, derinlemesine analiz yapılmamıştır. Ayrıca zone sınıflandırması ve ex-proof ekipmanların uygunluğuna ve toz takibine yönelik teknik değerlendirmelerde yetersizlikler tespit edilmiştir. Elektrik panolarında sızdırmazlık önlemlerinin alınmadığı, kapakların açık bırakıldığı ve toza maruz kalarak patlama riskini artırdığı gözlemlenmiştir. Panoların periyodik temizliklerinin yeterli düzeyde yapılmadığı ve uygun ekipman seçimine özen gösterilmediği tespit edilmiştir."
Raporda, tesiste iş sağlığı ve güvenliği kültürünün yeterince yerleşmediğinin görüldüğü, iş güvenliği uzmanının tespitleri ve önerilerinin yeterince dikkate alınmadığı, düzeltici ve önleyici faaliyetlerin etkili şekilde uygulanmadığı ifade edilerek, bu durumun kazaların olağan/rutin süreç olarak kabul edildiği izlenimini uyandırdığı kaydedildi.
Sorumlu olarak çalışanların (değirmen, bakım, temizlik, elektrik, idari) toz patlaması, yangın ve diğer iş sağlığı riskleri konularında yeterince hassasiyet göstermediklerinin belirlendiği bilgisine yer verilen raporda, iş güvenliği kapsamında zorunlu olan eğitimlerin bireysel ve çoğunlukla firma dışında yürütüldüğünün anlaşıldığı aktarıldı.
"Olayın işverenin ve ilgili sorumluların ihmallerine bağlı meydana geldiği düşünülmektedir"
Raporda, incelemeler ve tespitler sonucunda olayın meydana gelmesinde etkili olduğu kanaatine varıldığı belirtilen hususlar şöyle sıralandı:
"Tesisteki toz birikimi, patlayıcı ortam oluşumunu tetikleyen en önemli faktörlerden biridir. Mevcut önlemlerin alınmaması veya yetersiz uygulanması, risklerin büyümesine neden olmuştur. İş sağlığı ve güvenliği kültürü oluşmasındaki eksiklikler, olayın önlenebilir bir iş kazası olabileceğini göstermektedir. İşverenin gerekli tedbirleri almadığı ve çalışanların güvenliğini sağlama yükümlülüğünü tam anlamıyla yerine getirmediği değerlendirilmektedir. Sonuç olarak, un değirmeni ve makarna üretim tesisindeki yangın ve patlama riski, mevzuata uygunsuzluklar ve önlem eksiklikleri nedeniyle oluşmuştur. Tesiste gerekli önlemler alınsaydı olayın önlenebileceği kanaatine varılmıştır. Olayın işverenin ve ilgili sorumluların ihmallerine bağlı meydana geldiği düşünülmektedir."
Raporda, işveren/işveren vekili ve patlamadan korunma dokümanı hazırlayıcısı 1. derecede, iş güvenliği uzmanı ile değirmen, elektrik ve idari işler sorumluları 2. derecede sorumlu olarak yer aldı.
Olay
Hendek ilçesindeki makarna fabrikasında 15 Eylül'de meydana gelen patlamanın ardından yangın çıkmıştı. Soğutma çalışmaları sırasında işçilerden Mesut Şimay'ın (27) cansız bedenine ulaşılmıştı. Yaralanan 30 kişi sağlık ekiplerince Hendek ve Akyazı ilçeleri ile Düzce, Kocaeli ve İstanbul'daki hastanelere kaldırılmıştı.
Patlamada ağır yaralanan Eray Kızıldağ (22) 4 Ekim'de, Akçakocalı Güven Albayrak (24) 9 Ekim'de, Merve Menteş (26) 10 Ekim'de, Naim Karagüzel (35) de 14 Ekim'de tedavi gördükleri hastanede yaşamlarını yitirmişti.
Hendek Cumhuriyet Başsavcılığı’nca başlatılan soruşturma kapsamında aralarında fabrika sahipleri ve yöneticilerinin de bulunduğu 7 zanlı ifadeye çağrılmış, sorgu ve işlemlerinin ardından şüphelilerden 6'sı gözaltına alınmış, 1'i serbest bırakılmıştı.
Sulh ceza hakimliğine sevk edilen şüphelilerden fabrika müdürü V.U. tutuklanmış, aralarında fabrika sahiplerinin de bulunduğu 5 şüpheli adli kontrol şartıyla salıverilmişti.
